희귀암 질병정보
요약설명
흉막암이란
발생부위
흉막은 폐와 가슴속을 싸고 있는 막입니다. 흉막은 매일 약 0.02 – 0.3 ml/kg/hr 정도의 흉수(체액)을 생산 및 흡수하면서 숨을 쉴 때마다 폐가 자연스럽게 펴지고 수축할 수 있도록 합니다.
정의 및 종류
기관지 및 폐 자체에서 발생한 암을 폐암이라고 하듯이 흉막 자체에서 발생한 암을 흉막암이라고 합니다. 흉막에도 양성 종양과 악성 종양이 발생하며 양성 종양을 흔히 흉막의 섬유성 종양이라고 합니다. 악성종양에는 악성 중피종이나 림프종 등이 있습니다. 대개 흉막암은 악성 중피종을 말합니다.
흉막암의 예방
위험요인
정확한 발생 기전에 대해 밝혀진 바는 없으나 흉막암의 알려진 위험요인으로는 석면 노출, 방사선 노출, 에리오나이트 같은 광물섬유, 유인원 바이러스 40, 유전적 요인이 있습니다.
흉막암의 진단
일반적 증상
흉막암 환자의 90%는 호흡곤란, 흉통을 겪으며 이 외에도 체중감소(30%), 기침, 쇠약감, 식욕부진, 발열 등이 있을 수 있습니다. 매우 드물지만 각혈, 쉰 목소리, 연하곤란(음식을 삼키기 어려운 증상), 호너 증후군(Horner‘s syndrome, 축동, 눈꺼풀처짐, 얼굴의 땀이 나지 않는 것이 특징인 신경학적 상태)을 동반하기도 합니다.
진단방법
진단 방법으로는 비침습적 방법과 침습적 방법이 있습니다.
비침습적 방법으로는 단순 X-선 촬영, 흉부 전산화단층촬영(CT), 전신 양전자단층촬영(FDG-PET)이 있으며, 침습적 방법으로는 흉막 조직검사(pleural biopsy), 흉강경(thoracoscope)이 있는데 이중 흉강경은 98%의 정확도를 가진 가장 좋은 진단 방법입니다.
흉막암의 치료
치료방법
흉막암의 치료는 크게 완치를 위한 광범위 치료와 증상완화를 위한 고식적(姑息的) 치료로 구분할 수 있습니다. 아직까지 흉막암의 진단 후 표준치료에 대한 가이드라인은 확립되어 있지 않으나 완치를 위한 광범위 치료를 위해 수술, 방사선 치료 및 항암화학요법의 복합 치료를 환자의 상황에 맞추어 시행하고 있습니다.
발생부위
위치 및 구조
흉막은 폐와 가슴속을 싸고 있는 막입니다. 가슴 안 쪽에 폐가 들어 있는 공간을 흉강이라고 하며 흉강을 싸고 있는 얇은 막을 벽측 흉막(parietal pleura)이라고 합니다. 이 막은 양쪽 폐 사이의 공간인 종격동(mediastinum)을 감싸고, 폐로 들어가는 혈관과 기관지의 입구를 감싸면서 폐 자체도 감싸고 있어(장측 흉막, visceral pleura) 그 자체로 완전한 주머니를 만들고 있습니다.
구조적으로는 결체조직과 그 위에 덮여있는 한 층의 중피(mesothelium, 中皮)세포층으로 나뉩니다.
기능
매일 약 0.02 – 0.3 ml/kg/hr 정도의 흉수(체액)을 생산 및 흡수하면서 숨을 쉴 때마다 폐가 자연스럽게 펴지고 수축할 수 있도록 합니다. 정상일 때는 5-10cc정도의 흉수가 흉강 내에 존재 합니다. 벽측 흉막에는 림프관들이 흉막강과 직접 연결되어 흉막강 내의 체액이나 단백질, 세포들, 그리고 입자들의 흡수와 제거를 돕습니다.
정의
기관지 및 폐 자체에서 발생한 암을 폐암이라고 하듯이 흉막 자체에서 발생한 암을 흉막암이라고 합니다. 흉막에도 양성 종양과 악성 종양이 발생하며 양성 종양을 흔히 흉막의 섬유성 종양이라고 합니다. 악성종양에는 악성 중피종이나 림프종 등이 있습니다. 대개 흉막암은 악성 중피종을 말합니다.
흉막암은 다른 고형암들처럼 암 유전자 및 암 성장 인자의 발현과 암 억제 유전자의 비활성화를 포함하는 다양한 단계의 과정을 거쳐 발생하지만 폐암과는 다른 종류의 유전자 변이를 보입니다.
일반적증상
전반적인 증상
흉막암 환자의 90%는 호흡곤란, 흉통을 겪으며 이 외에도 체중감소(30%), 기침, 쇠약감, 식욕부진, 발열 등이 있을 수 있습니다. 매우 드물지만 각혈, 쉰 목소리, 연하곤란(음식을 삼키기 어려운 증상), 호너 증후군(Horner‘s syndrome, 축동, 눈꺼풀처짐, 얼굴의 땀이 나지 않는 것이 특징인 신경학적 상태)을 동반하기도 합니다.
진행 단계별 증상
흉막암(악성 중피종)의 초기에는 주로 벽측 흉막에 여러 개의 작은 결절들이 나타나며, 또한 장측 흉막을 침범할 수 있습니다. 종양이 진행함에 따라 이러한 결절들이 뭉쳐 벽측 흉막과 장측 흉막을 서로 붙게 만들고, 점점 폐를 둘러싸는 두꺼운 껍질 같은 종양을 만듭니다. 더 진행하면 종양은 전체 폐를 둘러싸고, 폐엽 사이(interlobar fissure) 흉막에도 퍼져갑니다. 이런 종양의 두께는 수 cm 에 이를 수 있으며, 그에 비해서 종양 밑의 폐조직으로는 침범하지 않는 것이 특징입니다.
종양이 진행함에 따라 호흡곤란과 흉통이 발생하는데, 종양에 의해 폐가 짜부라져 혈액이 폐로부터 산소 공급을 받지 못하는 환기-관류 불일치가 일어나 호흡곤란, 저산소혈증 등이 발생합니다. 이런 경우에는 외부에서 산소를 투여해도 증상이 회복되지 않을 수 있습니다. 폐렴이나 다른 흉막염이 기침할 때나 깊이 숨을 들여 마실 때 통증이 악화되는 데 반해 흉막암(악성 중피종)의 흉통은 악화되지 않습니다. 흉통은 흉막암(악성 중피종)이 늑골이나 흉곽 내 다른 장기를 침범할 때 발생하며 대개 침범한 부위 주위에 흉통이 발생합니다. 흉막암(악성 중피종)이 횡격막의 중심부를 침범한 경우에는 같은 쪽 어깨에 통증이 발생하는 연관통이 발생할 수 있습니다.
전체 흉막 중에 흉곽과 횡격막 부위의 벽측 흉막에만 감각 신경이 존재합니다. 흉곽 그리고 횡격막의 주변부에는 늑골 사이 신경(intercostal nerve)이 존재하며, 이 신경이 자극 되면 그 주의의 흉벽에 통증을 느끼게 됩니다. 이에 반해 횡격막의 중심부는 횡격막 신경이 존재하며, 이 부위가 자극되면 같은 쪽 어깨에 통증을 느끼게 되는데 이를 연관통(referred pain)이라고 합니다. 장측 흉막에는 감각 신경이 없어 통증을 느끼지 못하므로, 흉막에서 발생하는 흉통은 모두 벽측 흉막의 염증이나 자극에 의한 것입니다.
흉막암(악성 중피종)이 진행할수록 체중감소, 마른 기침과 함께 호흡곤란이 악화됩니다. 그 외의 증상으로 발열, 오한, 발한(땀이 많이 나는 증상), 전신 쇠약감 등이 동반될 수 있습니다.
종양 위치에 따른 증상
드물게 흉막에만 국한된 흉막암(악성 중피종)도 있지만, 흉막암(악성 중피종)은 대개 흉벽, 심낭막, 횡격막 등의 인접 장기에 침범합니다. 이런 인접 장기로의 침범은 종양의 초기에도 나타날 수 있으며, 연하곤란(음식을 삼키기 어려운 증상), 쉰 목소리, 척수 압박, 팔로 가는 신경의 압박, 호너 증후군(Horner’s syndrome, 축동, 눈꺼풀처짐, 얼굴에서 땀이 안 나는 것이 특징인 신경학적 상태), 상대정맥 증후군(종양이나 혈전, 염증이나 감염증에 의해 상대정맥이 막혀 호흡곤란, 얼굴의 부종, 팔의 부종 등이 생기는 질환) 등의 합병증이 발생할 수 있으며, 그와 관련된 각종 질환이 발생하고 사망할 수도 있습니다.
흉막암(악성 중피종)은 복강 안으로 퍼져 나갈 수도 있는데, 이는 특히 흉막암(악성 중피종)에 대해 적극적 치료를 시행하여 장기간 생존한 환자에서 발생하며, 복막에서 발생한 악성 중피종처럼 복막을 따라 퍼져 갈 수 있습니다. 이러한 환자에서는 간이나 다른 복강 내 장기로의 침범은 드물지만, 창자가 막히는 것이 가장 흔한 문제입니다.
흉막암(악성 중피종)은 간, 폐, 뼈, 부신, 뇌 등으로의 혈행성 전이(피를 타고 암세포가 전이되는 것)가 가능한데, 이들 전이에 따른 각각의 증상이 있을 수 있습니다. 드물게는 아무 증상 없이 다른 이유로 시행한 흉부 단순 X-선 촬영 상 흉수 소견으로 우연히 발견되는 경우도 있습니다.
흉부 검진 상 흉막암(악성 중피종)이 있는 쪽 흉벽에 혹이 만져질 수 있으며, 악성 중피종이 있는 쪽의 흉곽이 오히려 작아지며 갈비뼈 사이 간격이 좁아지는 것을 관찰할 수 있습니다. 또한 만성 호흡곤란이 있는 환자에서 발생하는 곤봉지(손가락 마지막 마디가 곤봉처럼 동그랗게 되는 것) 소견이 보일 수 있습니다.
진단방법
진단 방법으로는 비침습적 방법과 침습적 방법이 있습니다.
비침습적 방법으로는 단순 X-선 촬영, 흉부 전산화 단층 촬영(CT), 전신 양전자 단층 촬영(FDG-PET)이 있으며, 침습적 방법으로는 흉막 조직검사(pleural biopsy), 흉강경(thoracoscope)이 있는데 이중 흉강경은 98%의 정확도를 가진 가장 좋은 진단 방법입니다.
흉막암(악성 중피종)의 종류를 확인하고 전이암의 구별을 위해서는 면역조직화학검사가 필요합니다.
일반적으로 증상이 나타나 검사를 진행하면서 흉부 전산화 단층 촬영(CT)으로 의심을 하게 되며 폐암의 흉막 전이나 타 장기 암의 흉막전이와 잘 구별되지 않아 조직검사(biopsy)를 통해 진단해야만 합니다.
진행단계
암의 진행 정도를 병기(stage)라고 합니다.
TNM법으로 1-4기까지 병기를 정하며, T(Tumor 종양)는 원발 기관에서 원발 종양의 크기와 얼마나 번졌는지를, N(Node, 림프절)은 원발 종양에서 주위 림프절로 얼마나 퍼졌는지를, M(Metastasis, 전이)은 몸의 다른 장기로 암이 퍼졌는지를 나타냅니다.
T, N, M 각 병기 설명
| 국소병기(T) | 림프절 병기(N) | 원격 전이(M) | |
|---|---|---|---|
| X | TX : 주 종양을 확인할 수 없음 | NX : 근처의 림프절을 측정할 수 없는 경우 | |
| 0 | T0 : 주 종양에 대한 어떠한 증거도 존재하지 않음 (다른 곳에서 암이 발견될 수 있음) | N0 : 근처의 림프절로 퍼지지 않은 경우 | M0 : 멀리 떨어진 곳으로의 전이가 없음 |
| 1 | T1 : 흉막암이 한쪽 흉곽 벽의 늑막을 포함. 횡격막(호흡근) 또는 종격(폐 사이의 공간)에 영향을 줄 가능성 있음. 이는 또한 폐를 덮고 있는 흉막으로 퍼질 수 있음. | N1 : 주 종양과 같은 방향에 있는 기관지가 폐로 들어가는 위치에 있는 폐 또는 주변의 폐문림프절(hilar lymph node) 또는 기관지림프절(bronchial lymph node)로 퍼져있는 경우 | M1 : 멀리 떨어진 림프절이나 다른 장기(원격지)로의 전이 |
| 2 | T2 : 흉막암이 한쪽 흉곽 벽의 늑막과 횡격막, 종격, 폐를 덮고 있는 늑막을 포함. 이는 횡격막과 폐 둘 중 적어도 한 곳으로 성장해 있음. | N2 : 주 종양과 같은 쪽의 종격 림프절이나 기관용골(subcarinal,기관이 좌우 기관지로 갈라지는 부분), 흉골 바로 뒤의 림프절(internal mammary lymph node)과 횡격막 근처의 림프절(peridiaphragmatic)에의 전이도 포함 | |
| 3 | T3 : 한쪽 가슴의 늑막, 폐, 횡격막, 종격을 덮고 있는 흉막을 포함. 이는 흉벽의 첫번째 층(endothoracic fascia), 종격의 지방 조직, 흉벽의 깊은 층의 한 곳, 심막의 표면(심장을 덮고 있는 바깥 층) 중 적어도 한 곳으로 성장해 있음. 여전히 수술로 제거 가능함. | N3 : 양쪽의 쇄골 근처 림프절(supraclavicular lymph node)까지 퍼짐. 어떠한 경우 주 종양의 반대편의 폐문/종격(hilar/mediastinal) 림프절까지의 전이를 포함 | |
| 4 | T4 : 한쪽 가슴 흉벽의 늑막과 같은 쪽의 폐, 횡격막, 종막을 싸고 있는 흉막을 포함. 또한 이는 한 곳 이상의 흉벽의 깊은 층(근육과 늑골을 포함), 종막의 어떠한 장기(식도, 기도, 흉선, 혈관), 척추, 다른 쪽의 흉막, 심막과 심장 자체 중 적어도 한 곳 이상으로 성장함. 수술로 제거하기 힘듦. |
TNM 병기 분류
| 종양의 범위(T) | 림프절 전이(N) | 다른 장기 전이(M) | |
|---|---|---|---|
| 병기ⅠA | 한쪽 흉벽의 흉막에만 종양이 국한된 경우(T1a) | 없음(N0) | 없음(M0) |
| 병기ⅠB | 한쪽 흉벽 및 장측 흉막에만 종 양이 국한된 경우(T1b) | 없음(N0) | 없음(M0) |
| 병기Ⅱ | 한쪽 벽측 및 장측 흉막의 종양이 횡격막 근육이나 폐 실질로 침범한 경우(T2) | 없음(N0) | 없음(M0) |
| 병기Ⅲ | 한쪽 흉막 또는 장측 흉막 또는 횡격막 근육이나 폐실질로 침범한 경우(T1, T2) | 같은 쪽 국소 림프절 또는 종격동 림프절 전이(N1, N2) | 없음(M0) |
| 한쪽 전체 흉막에 종양이 있으면서 절제 가능한 가슴속 근막, 종격의 지방층, 흉벽, 심장의 외막까지 침범한 경우 | 없거나 같은 쪽 국소 림프절 또는 종격 림프절 전이(N1, N2) | 없음(M0) | |
| 병기Ⅳ | 한쪽 전체 흉막에 종양이 있으면서 흉벽의 더 깊은층(근육과 늑골 포함), 횡격막, 복막, 반대쪽 흉막, 종격동 장기, 척추, 심막/심장까지 침범한 경우 | 전이 여부와 관계없음(N0-N3) | 없음(M0) |
| 종양의 범위와 관계없음(T1-T4) | 반대쪽 폐문/종격동 림프절, 같은쪽 또는 반대쪽 쇄골상부 림프절 전이(N3) | 없음(M0) | |
| 종양의 범위와 관계없음(T1-T4) | 전이 여부와 관계없음(N0-N3) | 있음(M1) |
기타 분류법에 따른 병기
Butchart의 단계별 병기(Staging System)
- -제 1기: 암이 한쪽 흉막/심막에 국한되어 있습니다. 치유력 있는 수술을 최우선 치료로 고려할 수 있습니다.
- -제 2기: 종양이 양쪽의 흉막, 흉벽에 모두 뻗어 있거나 다른 종격 조직에까지 뻗어 있습니다. 중피종 세포가 가슴 부분 림프절로 퍼져 있습니다. butchart는 최우선적으로 이 병기에 해당하는 대부분의 중피종 환자에게 고용량 방사능 치료를 추천합니다.
- -제 3기: 종양이 횡격막이나 복막을 침범한 경우 입니다. 중피종 세포가 림프계를 따라 가슴 바깥의 림프절까지 닿아 있습니다. 이 종양들은 대부분 치료 요법에 반응이 없고, 환자들은 대증요법(symptomatic treatment , 對症療法 )에 대해 안내를 받습니다. Butchart는 흉막 삼출액의 튜브 배액과 흉막내 세포독성 약물 치료를 추천합니다.-제 4기: 종양이 혈관을 따라 몸 전체에 전이되어 있습니다. 종양은 이제 간, 뇌, 뼈, 다른 장기에도 존재할 수 있습니다. 제 4기의 중피종 환자들은 말기라고 생각되며, Butchart는 대증요법만을 추천합니다.
감별진단
폐선암의 흉막전이와 구별이 어려운 경우가 많습니다.
크게 완치를 위한 광범위 치료와 증상완화를 위한 고식적(姑息的) 치료로 구분할 수 있습니다.
아직까지 흉막암의 진단 후 표준치료에 대한 가이드라인은 확립되어 있지 않으나 완치를 위한 광범위 치료를 위해 수술, 방사선 치료 및 항암화학요법의 복합 치료를 환자의 상황에 맞추어 시행하고 있습니다.
수술적 치료
1) 진단을 위한 흉강경 또는 개흉 수술
2) 치료를 위한 수술
흉막 및 폐를 포함한 흉막 외 완전 폐
폐, 심낭, 횡격막을 포함하는 흉막의 완전 절제를 말하며 수술 사망률이 0 – 12 %, 수술 합병증이 22 – 82 % 정도입니다. 생존기간은 보통 9.4 – 27.5 개월 정도이며, 무병 생존기간은 7 – 19 개월로 알려져 있습니다.
흉막 절제 및 흉막 박피술 (Pleurectomy and decortication)
수술 사망률은 4%, 5년 생존율은 9%이고 생존기간은 평균 14 개월로 보고됩니다.
초기의 경우 흉막외 완전 절제가 좋은 결과를 보인다는 보고가 있으나 전체 비교에서 생존기간은 흉막외 완전 절제와 비교해 비슷하거나 좀 더 좋다는 결과들이 나오고 있습니다.
항암화학요법
항암화학요법에 대한 반응은 좋지 않은 것으로 알려져 있습니다. 시스플라틴(Cisplatin)과 페메트렉시드(pemetrexed)를 병용하는 것이 가장 효과가 좋은 것으로 알려져 있습니다. 상피세포 성장인자 수용체(EGFR)에 유전자 변이가 있는 경우 표적치료제의 효과를 기대할 수 있습니다.
그 외에도 다양한 항암제나 표적 치료제의 조합이 연구되고 있습니다.
방사선 요법
방사선 단독 요법은 사용하지 않으며 수술 후 보조 요법이나 증상완화를 위한 고식적 치료로 이용합니다.
기타 복합 치료
초기 흉막암에서 항암화학요법 후 수술 및 보조 방사선요법이 좋은 결과를 보이기도 했습니다.
수술 단독 치료 보다는 항암화학요법 및 방사선 요법을 함께하는 복합요법이 더 좋은 것으로 알려져 있습니다.
