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일반적증상

일반점과 악성흑색종의 감별

가장 악성도가 높은 악성흑색종의 경우 가려움이나 통증 같은 자각 증상이 없으며 평범한 검은 반점으로 보이므로 아주 숙련된 전문의조차 임상적인 소견만으로 80-90%만이 진단이 가능합니다. 또한 미국 연구에서도 전체 흑색종의 1/3이 조직검사를 시행하기 전에는 임상적으로 잘못 진단되는 것으로 조사될 만큼 진단이 어렵습니다. 그러나 일반인의 입장에서라면 질환을 의심하기 위해 다음의 간단한 ABCDE 관찰법이 도움이 됩니다.
Asymmetry (비대칭성)
Border irregularity (불규칙한 경계)
Color variegation (색조의 다양함)
Diameter (직경이 0.6 cm이상)
Evolution(색조나 크기에 있어서의 변화)

Asymmetry(비대칭성)

일반 점은 중심점으로부터 균등하게 성장하기 때문에 대부분 좌우 대칭적인 형태를 보입니다. 종양의 좌우 모양이 비대칭성을 보일 때에는 악성흑색종의 가능성을 의심해야 합니다.

Border irregularity(불규칙한 경계)

일반 점은 종양의 가장자리 모양이 굴곡이 없는 부드러운 곡선의 형태를 보입니다. 이에 반하여 가장자리가 울퉁불퉁하고 들쭉날쭉할 경우에는 악성흑색종의 가능성을 의심해야 합니다.

Color variegation(다양한 색상)

일반 점은 표면의 빛깔이 한 가지 색으로 균일한 색조를 보입니다. 만일 두 가지 이상의 다양한 색조와 음영, 특히 흑청색, 흰색과 적색을 보일 때에는 악성흑색종의 가능성을 의심해야 합니다.

Diameter(직경이 0.6cm이상)

일반 점은 대부분 크기가 0.6cm를 넘지 않습니다. 비교적 최근에 새로 생긴 검은 점이 0.6cm 보다 크고 점차 커진다면 악성흑색종의 가능성을 의심해야 합니다.

Evolution(색조나 크기에 있어서의 변화)

기존 반점의 색조가 변하거나 크기가 커지거나 두께가 두꺼워지는 등의 변화가 나타나면 악성흑색종의 가능성을 의심해야 합니다.

그러나 모든 악성흑색종이 'ABCDE'의 모양을 보이는 것은 아니며 다른 질환도 이 기준을 따르기도 합니다. 따라서 검은 점이 새로 생긴다든지 이미 있었던 검은 점의 모양, 크기, 색조가 변하거나 가렵거나 작열감(화끈거림) 또는 통증이 생기거나 출혈, 궤양, 가피(딱지) 형성 같은 표면상태의 변화를 보이거나 혹은 위성병변(기존의 점과 인접하여 새로이 작은 점들이 생기는 경우)이 나타나면 일단 악성화를 의심하여야 합니다. 요약하면 기존의 점이나 새로 나타난 점이 수주 또는 수개월에 걸쳐 서서히 위와 같은 변화를 보인다면 악성흑색종을 의심할 수 있는 반면 변화가 수일만에 급작스럽게 생기거나 오히려 수년에 걸쳐 매우 서서히 변화한다면 흑색종의 가능성이 낮다고 할 수 있습니다.

진단방법

악성흑색종은 조직검사로 확진할 수 있습니다. 색소성 병변의 직경이 0.6cm 이상이며 주위의 경계가 불규칙하고 불규칙한 색소침착을 보이거나 궤양 또는 가피(딱지)를 형성하거나 출혈을 보이는 경우 피부 조직검사를 시행하는 것이 좋습니다. 병변의 조직검사로 흑색종의 확정진단을 할 수 있으며 흑색종이 맞을 경우 브레슬로(Breslow) 두께를 측정하여 절제수술시 범위와 감시림프절생검의 시행 여부를 결정하게 됩니다.

그 외에 종양의 침윤(주위로 퍼지는 것) 깊이나 전이 등 병의 확산 정도를 알아보기 위해서 흉부X선촬영과 복부 초음파검사를 비롯해 방사성동위원소를 사용한 검사, 전산화단층촬영(CT)이나 자기공명영상(MRI) 등의 정밀검사를 시행합니다. 최근에는 양전자방출단층촬영(PET)을 이용하여 기존 영상검사장치보다 원발 부위 및 전이 부위에 대한 더 예민한 결과를 제공합니다.

검사를 통해 암이 어느 정도 진행되었는지를 확인하고 그에 맞추어 치료법을 선택합니다.

진행단계

다음은 미국합동암위원회(AJCC)에서 종양의 두께와 조직 침범정도를 기준으로 흑색종의 진행단계를 4단계로 분류한 것입니다. (Breslow의 분류법 1970)

감별진단

다음과 같이 감별이 필요합니다. 악성 흑자 흑색종(또는 악성 흑색점 흑색종)의 경우 색소성 지루각화증(튀어나온 검버섯 모양)과 비슷하나 이것은 보통 사마귀모양으로 기름기가 있으며 피부 위에 놓여있는 것처럼 보입니다.
색소성 기저세포암은 단단한 결절로 테두리가 말려 있고 피부색이 짙은 사람에서 많이 생깁니다.
악성 흑색점은 색소 모반과 달리 발생 연령이 늦고 , 성장이 지속적이며 색깔의 변화도 매우 느리고 병변 내에 얼룩점이 있는 것이 감별에 도움이 됩니다.

병변의 유형에 따라 아래와 같은 질환과 감별이 필요합니다.

치료방법

개요

악성흑색종은 발생 초기부터 다른 장기로의 전이가 가능할 뿐만 아니라 조직 침범 깊이가 예후와 밀접한 관련이 있는 악성도 높은 종양이므로, 조기 진단과 수술적 완전 절제가 치료의 근본입니다. 다른 암종에서는 어느 정도 효과를 발휘하는 방사선치료나 항암화학요법은 흑색종에서 효과가 크지 않으므로 외과적 수술이 가능한 범위까지 수술을 시행하는 것이 원칙입니다.

우선 조직검사를 통해 두께와 궤양 유무를 파악한 다음, 영상의학적 검사를 통해 임상적 병기를 설정합니다. 이에 따라 다른 신체부위로 전이가 일어나지 않은 것이 확인되면 외과적 절제를 하게 됩니다. 국소 림프절까지 전이가 된 경우에도 일반적으로 외과적으로 절제를 하게 됩니다.

절제 후 중등도 이상의 위험군에서는 보조 항암치료(면역관문억제제 또는 표적치료제)를 시행하게 됩니다. 진행된 암인 경우 전신 항암치료(면역관문억제제, 표적치료제, 세포독성항암제), 방사선치료 등을 시행할 수 있습니다.

외과적 수술치료

수술은 흑색종의 가장 보편적이면서 확실한 치료방법입니다. 수술 시 병변뿐만 아니라 주위의 정상 조직을 포함하여 제거하는데 조직을 얼마나 떼어낼지는 병변의 두께에 따라 결정됩니다. 수술에 의한 피부결손이 심한 경우에는 피부이식술, 피판술과 이차봉합술 등을 이용하여 결손부위를 복원합니다.

수술 시 종양이 일정 두께 이상이면 종양의 림프액이 흘러가는 처음 림프절(들), 즉 감시림프절을 채취하여 병리조직검사를 시행하는데 이 검사법을 감시림프절생검이라고 합니다. 흑색종은 다른 암과 마찬가지로 종양 발생 부위에서 성장하여 어느 단계를 넘어서면 전이가 일어나게 되는데 약 90%의 경우에서 먼저 림프계를 따라 전파되고 이어 신체의 다른 부위로도 전파되기 때문에 감시림프절을 검사하여 환자 종양세포의 초기 전이 상태를 판단하게 됩니다.

이 방법은 종양 주위에 방사성 물질이 주사된 후 흘러가서 처음 흡수되는 림프절만을 선택적으로 채취하여 병리조직검사를 통하여 종양세포의 유무를 판단하는 방법입니다. 이는 전이 발견에 사용되는 현재 검사방법(초음파, 전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI), 양전자방출단층촬영(PET) 등)보다 더 작은 암세포 전이를 조기에 발견할 수 있는 것으로 알려져 있습니다.
만일 감시림프절에서 종양 세포가 발견되거나 검사 전에 이미 병적 림프절이 만져지거나 전이검사에 의해 전이가 진단되면 해당 부위의 림프절들을 모두 제거하는 완전림프절 제거수술을 시행합니다.

항암화학요법

진행된 악성흑색종의 치료에 주요한 항암제는 키트루다(pembrolizumab), 옵디보(nivolumab), 여보이(ipilimumab) 등과 같은 면역관문억제제입니다. 이러한 면역관문억제제는 단일요법 또는 복합요법으로 적용할 수 있습니다. 또한 차세대 염기서열 분석법(NGS)과 같은 유전자 검사 결과에서 특정 유전자 돌연변이가 존재하는 경우(BRAF V600-mutaion, KIT mutation, NTRK fusions 등) 그에 맞는 적절한 표적치료제도 사용이 가능합니다. 이외에 악성흑색종에 효과가 있는 세포독성항암제는 다카르바진(DTIC), 카르무스틴(BCUN), 로무스틴(CCNU), 시스플라틴(CDDP) 등이 있으며, 이들을 단일요법으로 사용하기도 하고 복합요법으로 사용하기도 합니다.

[위 항암화학요법 콘텐츠는 대한종양내과학회의 참여로 제작되었습니다]

방사선치료

악성 흑색종은 방사선 치료에 잘 반응하지 않지만, 뇌에 전이된 경우나 뼈에 전이되어 통증이 심한 경우에 사용될 수 있습니다.

면역요법

면역체계가 악성흑색종의 발병기전에 관련이 있다는 사실이 알려져 있어 여러 종류의 생물학적 물질이 전이성 악성흑색종 치료에 시도되고 있습니다. 이 중 미국식품의약청에서 승인을 받아 현재 가장 많이 시도되고 있는 것은 인터페론-알파와 인터루킨(IL)-2가 있습니다. 그 외 각종 단클론항체와 능동 면역요법 등이 연구 중에 있습니다.

치료의 부작용

외과적 수술 치료

수술의 부작용은 종양의 크기와 위치 그리고 수술의 범위에 따라 다릅니다. 대체적으로 수술이 끝난 후 통증을 경험하게 되는데 이는 약물로써 조절이 가능합니다. 또한 수술 후 얼마간은 피곤함을 느끼거나 위약함을 느끼게 될 것입니다. 그리고 림프절을 절제한 경우 감염과 림프부종을 경험할 수 있습니다. 또한 수술범위나 종양의 위치, 개인의 체질에 따라 흉터가 남을 수 있습니다.

항암화학요법

면역관문억제제는 피부, 간, 폐, 소화기관, 신장, 심장, 혈관, 내분비기관 등 우리 몸 대부분에 예기치 못한 부작용을 일으킬 수 있습니다. 특히 가려움, 발진과 같은 피부 부작용이나 갑상선기능 이상과 같은 내분비계 관련된 부작용이 흔한 편입니다. 하지만 이러한 부작용들은 적절한 조절이 가능한 경우가 대부분입니다. 또한, 면역관문억제제 단일요법에서 중증 부작용의(Grade 3 이상) 발생 빈도는 10~24% 정도로 일반적인 세포독성항암제에서의 발생빈도보다 낮은 것으로 알려져 있어 비교적 안전하게 치료가 가능합니다.

세포독성항암제 치료 시 나타나는 일반적인 부작용은 오심, 구토, 백혈구감소, 혈소판감소, 몸살 증상, 설사 등이며 그 외 드물게 광과민반응, 간부전, 정맥폐색성질환 등이 발생할 수 있습니다. 이 중 오심이나 구토는 항구토제를 복합적으로 투여함으로써 완화시킬 수 있습니다.

[위 항암화학요법 콘텐츠는 대한종양내과학회의 참여로 제작되었습니다]

방사선 치료

방사선치료의 부작용은 조사량 그리고 어느 부위에 방사선을 쬐었는가에 따라 다릅니다.
방사선을 조사한 부위의 피부가 건조해지거나 붉게 변하며 모발이 빠질 수 있고 피부염이 생길 수 있지만, 가려움증과 통증을 억제하는 약을 내복하거나 연고를 사용함으로써 증상이 경감되며, 조사 종료 후 시간이 지남에 따라 회복됩니다.

면역요법

인터페론-알파를 치료에 사용하였을 때 열이나 오한, 근육통, 전신 쇠약감, 식욕부진, 오심과 구토와 설사 등의 감기 증상이 일어날 수 있는데, 해열제를 사용하면 열을 내릴 수 있으며 치료가 끝나면 그러한 증상들이 없어집니다. 그 외 약간의 백혈구 감소, 식욕부진, 간기능 장애 등이 생기기도 합니다.

재발 및 전이

전이의 첫 징후는 대개 절제한 원래의 병변 주위에 나타납니다. 원격 부위로의 전이는 림프관을 따라 일어나며 국소 림프절비대가 초기 징후일 수 있으며 이때 림프절은 딱딱하게 만져 집니다. 말기의 전이는 혈관을 따라 일어나며 광범위하게 확산될 수 있습니다.
흑색종의 주요 전이 부위는 원발병소 이외의 피부이지만, 그밖에도 림프절, 뼈, 폐, 간, 비장 등 어떤 기관들도 침범될 수 있습니다. 특히 뇌와 척수로의 전이는 주요 사망 원인이 될 수 있습니다.

치료현황

악성흑색종의 치료적 예후에 영향을 주는 인자로는 전이 유무 외에도 종양의 두께, 이환기간, 인종, 나이, 성별, 조직학적 형태 등이 있습니다. 치료적인 방법 결정과 예후를 판단하는데 가장 중요한 것이 종양의 두께(Breslow의 종양 두께)와 피부 침윤 정도(Clark의 피부 침윤도)입니다. Clark의 피부 침윤도는 종양의 침윤깊이에 따라 5개의 수준으로 분류하여 예후 판정에 적용하고 있습니다. 그러나 최근 연구 결과에 따라 지금은 의미가 많이 줄어 일부예에만 적용되고 있습니다. Breslow의 종양 두께는 종양 자체의 부피를 나타낸 것으로서 이는 흑색종의 병기를 나누는 기준이 되며, 수술 후 예후 판정에 도움을 줍니다.
종양의 침범정도를 표피의 과립층부터 mm 단위로 측정하며, 특히 극소 림프절 전이가 없는 1, 2기의 흑색종에서는 치료 방법 결정과 예후 판정에 적용됩니다.
미국합동암위원회(AJCC)에서는 이를 변형한 단계를 소개하면 아래 표와 같습니다.